Автор: Héctor Hugo Escutia-Cuevas MD1*
1 Отделение интервенционной кардиологии, региональная больница ISSSTE Пуэбла, город Пуэбла, Мексика.

Введение

Хроническая тотальная окклюзия (CTO) представляет собой самую сложную ситуацию для чрезкожного коронарного вмешательства (PCI), и многососудистое коронарное заболевание (MCD) часто лечится поэтапно и отсроченным образом. Хотя трансфеморальный доступ является одним из распространенных мест доступа, трансрадиальный доступ (TRA) используется с аналогичным успехом процедур[1]. Дистальный трансрадиальный доступ (dTRA) как стандартный подход для коронарной ангиографии (CAG) и вмешательств также используется в Латинской Америке. Эта техника имеет множество преимуществ с точки зрения повышения комфорта пациента, уменьшения кровотечения в месте доступа, быстрого гемостаза и снижения окклюзии лучевой артерии[2]. MCD можно лечить с помощью PCI, если у пациента есть необходимые условия, он не страдает диабетом, и лечение проводится в одной процедуре при наличии гемодинамической стабильности и минимальном использовании контраста. Хотя dTRA показал клинические преимущества, при выполнении dTRA в случаях CTO возникают опасения по поводу его безопасности и эффективности из-за большей сложности процедуры и необходимости сильной поддержки направляющего катетера[1]. В таких случаях важно использовать тонкостенные интродьюсеры с хорошей устойчивостью к перегибам и большим внутренним диаметром для выполнения случаев CTO через доступ dTRA.
В этой статье приводится клинический случай, чтобы обсудить роль интродьюсера при лечении случаев CTO через доступ dTRA и сохранении клинических преимуществ.

Кейс

75-летний мужчина с гипертонией, болью в груди при минимальной нагрузке и ишемией, обнаруженной с помощью добутаминового стресс-эхо, был направлен на CAG, который показал проксимальную тотальную окклюзию правой коронарной артерии (RCA) (J-CTO 2 балла), с сильными коллатералями Рентропа 3 от передней нисходящей артерии (ADA). Также была выявлена диффузная болезнь ADA и тяжелая ангиографическая кальцификация и очаговая болезнь в заднебоковой (PL) ветви. После согласованного решения пациента и кардиологической команды (оценка SYNTAX 23 балла, SYNTAX II PCI 4-летняя смертность 5.7%) было решено провести PCI. Через два дня после базовой CAG процедура была выполнена через двусторонний dTRA с использованием двух 7Fr интродьюсеров (Braidin™, APT Medical, Shenzhen) для двойной коронарной инъекции (рисунок 1A-D).

С помощью антероградной проводниковой эскалации и предилатации баллоном, ПКА была успешно реканализована, с тщательно и оптимально установленным стентом с эверолимусом размером 4.0 x 38 мм в проксимальном сегменте устья. Поскольку после CTO-ПКВ существовали необходимые условия стабильности, ПКВ была выполнена на ПНА с установкой двух стентов с эверолимусом (3.5x24 мм и 3.0x28 мм) с остаточным iFR 0.93. Ветвь ЗЛ, имеющая поражение типа A, была обработана традиционным способом с установкой стента с эверолимусом размером 2.5x24 мм (Рисунок 2A-D). Общее время процедуры составило 60 минут, было использовано 150 мл контраста.

Достаточный гемостаз был достигнут через 2 часа после непрерывного применения адаптированных пневматических повязок без какого-либо кровотечения. Билатеральные проксимальные и дистальные радиальные пульсы были легко пальпируемы после гемостаза и при выписке из больницы на следующее утро, без каких-либо мелких или серьезных осложнений в месте доступа или клинических осложнений. Билатеральный дистальный трансрадиальный доступ для сложного CTO-ПКВ опытными трансрадиальными операторами осуществим и безопасен, многососудистое коронарное заболевание, леченное с помощью ПКВ, может быть выполнено без этапирования, если в процедуре существуют необходимые условия и безопасность пациента не подвергается риску.

Обсуждение

Исследования показали, что dTRA может быть предпочтительным подходом, поскольку он может принести определенные клинические преимущества. Например, повышение комфорта пациента благодаря положению руки[3]; сокращение времени компрессии для гемостаза[4]; защита артериовенозного доступа для гемодиализа у пациентов с хронической болезнью почек; сохранение места доступа к лучевой артерии для будущих процедур CABG или вмешательств и т.д.

Традиционно в коронарных чрезкожных вмешательствах широко используются интродьюсеры 6F. Применение интродьюсеров большего французского размера, таких как 7F, может быть сложным при дистальном трансрадиальном доступе (dTRA), особенно в случаях хронической тотальной окклюзии (CTO). Иногда приходится идти на компромисс и выбирать интродьюсер меньшего французского размера, так как большой внешний диаметр интродьюсера и маленькая радиальная артерия могут быть факторами риска развития окклюзии радиальной артерии или других осложнений. Чтобы решить эту проблему, исследования показывают, что уменьшение размера коронарного интервенционного оборудования, такого как тонкостенные инструменты, может уменьшить осложнения, связанные с кровотечением, время гемостаза и частоту окклюзии радиальной артерии. В представленном выше случае были использованы двусторонние тонкостенные интродьюсеры 7F Braidin™ (APT Medical, Shenzhen). Интродьюсер сделан из плетеной тонкой стенки, он разработан для обеспечения хорошей стойкости к перегибам и выполнения dTRA без ущерба для внутреннего диаметра французского размера. Интродьюсер также содержит гидрофильное покрытие, и исследования показывают, что использование интродьюсера с гидрофильным покрытием может снизить спазм радиальной артерии. С использованием тонкостенного интродьюсера процедура ПКВ была успешно выполнена в случае CTO без осложнений в месте доступа.

Однако исследования также показали, что при использовании дистального трансрадиального доступа (dTRA) следует учитывать некоторые предостережения. Обычно время пункции при dTRA будет дольше по сравнению с традиционным радиальным подходом, а сосуды артерии могут быть более изогнутыми, что может увеличить сложность введения направляющей проволоки.

Заключение

С использованием подходящих инструментов dTRA осуществим и безопасен в случаях CTO, обеспечивая клинические преимущества, такие как уменьшение вероятности осложнений и повышение комфорта пациента. Тонкостенный интродьюсер должен быть первым шагом к успешному PCI и CAG. С новыми вариантами тонкостенных интродьюсеров dTRA может быть более осуществимым в случаях CTO в обычной практике.

Рисунок 1.- A) Правосторонний дистальный трансрадиальный доступ. B) Левосторонний дистальный трансрадиальный доступ. Оба радиальных интродьюсера 7Fr (APT Medical, Шэньчжэнь, Китай) для двойной коронарной инъекции. C) Коронарная ангиография, показывающая ХТО проксимального отдела правой коронарной артерии (J-CTO 2 points), и передняя нисходящая артерия с диффузным поражением с тяжелой ангиографической кальцификацией (D).

Рисунок 2.- CTO PCI и MVD PCI. Успешное проведение проводника методом антеградной эскалации через CTO за 10 минут (A), со стентированием стентом с эверолимусом в проксимальном сегменте правой коронарной артерии (B). Финальный ангиографический результат PCI правой коронарной артерии (C). Финальный ангиографический результат PCI передней нисходящей артерии.

Литература

1. Megaly M, Karatasakis A, Abraham B, Jensen J, Saad M, Omer M, Elbadawi A, Sandoval Y, Shishehbor MH, Banerjee S, Alaswad K. Radial versus femoral access in chronic total occlusion percutaneous coronary intervention: a systematic review and meta-analysis. Circulation: Cardiovascular Interventions. 2019 Jun;12(6):e007778.
2. Mason PJ, Shah B, Tamis-Holland JE, Bittl JA, Cohen MG, Safirstein J, Drachman DE, Valle JA, Rhodes D, Gilchrist IC, American Heart Association Interventional Cardiovascular Care Committee of the Council on Clinical Cardiology; Council on Cardiovascular and Stroke Nursing; Council on Peripheral Vascular Disease; and Council on Genomic and Precision Medicine. An update on radial artery access and best practices for transradial coronary angiography and intervention in acute coronary syndrome: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation: Cardiovascular Interventions. 2018 Sep;11(9):e000035.
3. Gasparini GL, Garbo R, Gagnor A, Oreglia J, Mazzarotto P. First prospective multicentre experience with left distal transradial approach for coronary chronic total occlusion interventions using a 7 Fr Glidesheath Slender. EuroIntervention: journal of EuroPCR in collaboration with the Working Group on Interventional Cardiology of the European Society of Cardiology. 2019 May 20;15(1):126-8.
4. Aoi S, Htun WW, Freeo S, Lee S, Kyaw H, Alfaro V, Coppola J, Pancholy S, Kwan T. Distal transradial artery access in the anatomical snuffbox for coronary angiography as an alternative access site for faster hemostasis. Catheterization and Cardiovascular Interventions. 2019 Nov 1;94(5):651-7
5. Aamir S, Mohammed S, Sudhir R. Transradial approach for coronary procedures in the elderly population. Journal of geriatric cardiology: JGC. 2016 Sep;13(9):798. 6. Rathore S, Stables RH, Pauriah M, Hakeem A, Mills JD, Palmer ND, Perry RA, Morris JL. Impact of length and hydrophilic coating of the introducer sheath on radial artery spasm during transradial coronary intervention: a randomized study. JACC: Cardiovascular Interventions. 2010 May;3(5):475-83.
7. Vefalı V, Sarıçam E. The comparison of traditional radial access and novel distal radial access for cardiac catheterization. Cardiovascular Revascularization Medicine. 2020 Apr 1;21(4):496-500.
8. Koutouzis M, Kontopodis E, Tassopoulos A, Tsiafoutis I, Katsanou K, Rigatou A, Didagelos M, Andreou K, Lazaris E, Oikonomidis N, Maniotis C. Distal versus traditional radial approach for coronary angiography. Cardiovascular Revascularization Medicine. 2019 Aug 1;20(8):678-80.