Penulis: Héctor Hugo Escutia-Cuevas MD1*
1 Kardiologi Intervensi, Regional Hospital ISSSTE Puebla, Puebla City, Mexico.

Pendahuluan

Oklusi total kronik (CTO) merupakan tantangan terbesar untuk intervensi koroner perkutan (PCI) dan penyakit koroner multivessel (MCD) sering ditangani secara bertahap dan dalam prosedur tertunda. Meskipun transfemoral adalah salah satu lokasi akses yang umum, akses transradial (TRA) telah digunakan dengan keberhasilan prosedur yang serupa[1]. Akses transradial distal (dTRA) sebagai pendekatan default untuk angiografi koroner (CAG) dan intervensi juga digunakan di Amerika Latin. Teknik ini memiliki banyak keuntungan dalam hal meningkatkan kenyamanan pasien, mengurangi perdarahan di lokasi akses, hemostasis lebih cepat, dan mengurangi oklusi arteri radial[2]. MCD dapat ditangani dengan PCI ketika pasien memiliki kondisi yang diperlukan, tidak menderita diabetes dan pengobatan dilakukan dalam satu prosedur ketika ada stabilitas hemodinamik dan penggunaan kontras minimal. Meskipun dTRA telah menunjukkan keuntungan klinis, ketika melakukan dTRA pada kasus CTO, ada kekhawatiran tentang keamanan dan efektivitasnya karena kompleksitas prosedur yang lebih tinggi dan kebutuhan akan dukungan kateter pemandu yang kuat[1]. Dalam kasus seperti itu, selubung berdinding tipis dengan ketahanan kinking yang baik dan lumen dalam yang besar akan sangat penting untuk melakukan kasus CTO melalui akses dTRA.
Sebuah kasus klinis dibagikan dalam artikel ini untuk membahas peran selubung terkait penanganan kasus CTO melalui akses dTRA dan mempertahankan manfaat klinis pada saat yang sama.

Berbagi Kasus

Seorang pria berusia 75 tahun dengan hipertensi, nyeri dada saat aktivitas minimal, dan iskemia terdeteksi dengan dobutamine-stress echo dirujuk ke CAG, yang menunjukkan CTO arteri koroner kanan proksimal (RCA) (J-CTO 2 poin), dengan kolateral Rentrop 3 yang kuat dari arteri anterior descendant (ADA). Demikian pula, ADA terbukti dengan penyakit difus dan kalsifikasi angiografi berat serta penyakit fokal pada cabang Posteriorlateral (PL). Setelah keputusan konsensual oleh pasien dan tim jantung (skor SYNTAX 23 poin, mortalitas 4 tahun SYNTAX II PCI 5.7%), diputuskan untuk melakukan PCI. Dua hari setelah CAG baseline, prosedur dilakukan melalui dTRA bilateral, dengan dua selubung radial 7Fr (Braidin™, APT Medical, Shenzhen) untuk injeksi koroner ganda (Gambar 1A-D).

Dengan eskalasi kawat antegrade dan predilatasi balon, RCA berhasil direkanalisasi, dengan stent everolimus-eluting 4.0 x 38 mm ditempatkan dengan hati-hati dan optimal pada segmen ostialproksimalnya. Karena kondisi stabilitas yang diperlukan ada setelah CTO-PCI, PCI dilakukan pada ADA dengan dua stent everolimus-eluting (3.5x24mm dan 3.0x28mm) dengan iFR residual 0.93. Cabang PL, yang memiliki lesi tipe A, ditangani secara konvensional dengan stent everolimus-eluting 2.5x24mm (Gambar 2A-D). Dengan total waktu prosedur 60 menit dan 150ml kontras yang digunakan.

Hemostasis adekuat diperoleh setelah 2 jam pita pneumatik yang disesuaikan secara kontinu, tanpa perdarahan. Denyut radial proksimal dan distal bilateral mudah teraba setelah hemostasis dan pada saat pulang dari rumah sakit keesokan paginya, tanpa komplikasi akses atau klinis minor maupun mayor. dTRA bilateral untuk CTO-PCI kompleks oleh operator transradial berpengalaman adalah layak dan aman, MCD yang ditangani dengan PCI dapat dilakukan secara non-staggered ketika kondisi yang diperlukan ada dalam prosedur dan keselamatan pasien tidak terpengaruh.

Diskusi

Studi menunjukkan bahwa dTRA dapat menjadi pendekatan yang lebih disukai karena dapat membawa keuntungan klinis tertentu. Misalnya, meningkatkan kenyamanan pasien dengan posisi telapak tangan istirahat[3]; memperpendek waktu kompresi hemostasis[4]; melindungi akses hemodialisis arteriovenosa untuk pasien penyakit ginjal kronik; menyimpan lokasi akses radial untuk CABG atau prosedur intervensi di masa depan, dll.

Secara tradisional, introducer 6F digunakan secara umum dalam intervensi perkutan koroner. Penggunaan introducer ukuran French yang lebih besar seperti 7Fr akan menantang pada dTRA terutama untuk kasus CTO. Terkadang harus berkompromi dan memilih menggunakan introducer ukuran French yang lebih kecil karena diameter luar selubung yang besar dan arteri radial yang kecil dapat menjadi faktor risiko untuk terjadinya oklusi arteri radial atau komplikasi lain[5]. Untuk mengatasi hal ini, studi menemukan bahwa memperkecil material dan peralatan intervensi koroner, seperti peralatan berdinding tipis, disarankan untuk mengurangi komplikasi perdarahan, waktu hemostasis dan tingkat oklusi radial[6]. Dalam kasus yang dibagikan di atas, selubung introducer berdinding tipis Braidin™ 7Fr (APT Medical, Shenzhen) digunakan sebagai solusi secara bilateral. Introducer terbuat dari braided thin-wall, dirancang untuk memberikan ketahanan kinking yang baik dan mencapai dTRA tanpa mengorbankan ukuran French lumen dalam. Selubung juga mengandung lapisan hidrofilik dan studi menemukan bahwa spasme radial dapat dikurangi setelah menggunakan selubung berlapis hidrofilik[6]. Dengan penggunaan introducer berdinding tipis, PCI dilakukan dengan sukses pada kasus CTO tanpa komplikasi lokasi akses.

Namun, studi juga menunjukkan bahwa ada beberapa peringatan saat menggunakan dTRA. Umumnya, waktu pungsi melalui dTRA akan lebih lama daripada pendekatan radial tradisional dan pembuluh arteri bisa lebih melengkung, yang dapat meningkatkan kesulitan dalam memfasilitasi guide wire[7-8].

Kesimpulan

Dengan penggunaan alat yang sesuai, dTRA dapat dicapai dan aman pada kasus CTO, sementara memperoleh manfaat klinis seperti mengurangi kemungkinan komplikasi dan meningkatkan kenyamanan pasien. Selubung introducer berdinding tipis akan menjadi langkah pertama PCI dan CAG yang sukses. Dengan opsi baru introducer berdinding tipis, dTRA bisa lebih layak pada kasus CTO dalam praktik biasa.

Gambar 1.- A) Akses transradial distal kanan. B) Akses transradial distal kiri. Kedua introducer radial 7Fr (APT Medical, Shenzhen, China) untuk injeksi koroner ganda. C) Angiografi koroner yang menunjukkan CTO arteri koroner kanan proksimal (J-CTO 2 points), dan arteri desendens anterior dengan penyakit difus dengan kalsifikasi angiografi berat (D).

Gambar 2.- CTO PCI dan MVD PCI. Eskalasi Kawat Anterograde yang berhasil melewati CTO dalam 10 menit (A), dengan stent everolimus-eluting ditanamkan pada segmen proksimal arteri koroner kanan (B). Hasil angiografi akhir PCI arteri koroner kanan (C). Hasil angiografi akhir PCI arteri anterior descendant.

Referensi

1. Megaly M, Karatasakis A, Abraham B, Jensen J, Saad M, Omer M, Elbadawi A, Sandoval Y, Shishehbor MH, Banerjee S, Alaswad K. Akses radial versus femoral pada intervensi koroner perkutan oklusi total kronik: tinjauan sistematis dan meta-analisis. Circulation: Cardiovascular Interventions. 2019 Jun;12(6):e007778.
2. Mason PJ, Shah B, Tamis-Holland JE, Bittl JA, Cohen MG, Safirstein J, Drachman DE, Valle JA, Rhodes D, Gilchrist IC, American Heart Association Interventional Cardiovascular Care Committee of the Council on Clinical Cardiology; Council on Cardiovascular and Stroke Nursing; Council on Peripheral Vascular Disease; and Council on Genomic and Precision Medicine. Pembaruan tentang akses arteri radial dan praktik terbaik untuk angiografi dan intervensi koroner transradial pada sindrom koroner akut: pernyataan ilmiah dari American Heart Association. Circulation: Cardiovascular Interventions. 2018 Sep;11(9):e000035.
3. Gasparini GL, Garbo R, Gagnor A, Oreglia J, Mazzarotto P. Pengalaman multicentre prospektif pertama dengan pendekatan transradial distal kiri untuk intervensi oklusi total kronik koroner menggunakan Glidesheath Slender 7 Fr. EuroIntervention: journal of EuroPCR in collaboration with the Working Group on Interventional Cardiology of the European Society of Cardiology. 2019 Mei 20;15(1):126-8.
4. Aoi S, Htun WW, Freeo S, Lee S, Kyaw H, Alfaro V, Coppola J, Pancholy S, Kwan T. Akses arteri transradial distal di anatomical snuffbox untuk angiografi koroner sebagai situs akses alternatif untuk hemostasis yang lebih cepat. Catheterization and Cardiovascular Interventions. 2019 Nov 1;94(5):651-7
5. Aamir S, Mohammed S, Sudhir R. Pendekatan transradial untuk prosedur koroner pada populasi lanjut usia. Journal of geriatric cardiology: JGC. 2016 Sep;13(9):798. 6. Rathore S, Stables RH, Pauriah M, Hakeem A, Mills JD, Palmer ND, Perry RA, Morris JL. Dampak panjang dan lapisan hidrofilik selubung introducer terhadap spasme arteri radial selama intervensi koroner transradial: studi acak. JACC: Cardiovascular Interventions. 2010 Mei;3(5):475-83.
7. Vefalı V, Sarıçam E. Perbandingan akses radial tradisional dan akses radial distal baru untuk kateterisasi jantung. Cardiovascular Revascularization Medicine. 2020 Apr 1;21(4):496-500.
8. Koutouzis M, Kontopodis E, Tassopoulos A, Tsiafoutis I, Katsanou K, Rigatou A, Didagelos M, Andreou K, Lazaris E, Oikonomidis N, Maniotis C. Pendekatan radial distal versus tradisional untuk angiografi koroner. Cardiovascular Revascularization Medicine. 2019 Agu 1;20(8):678-80.