Penulis: Héctor Hugo Escutia-Cuevas MD1*
1 Kardiologi Intervensi, Regional Hospital ISSSTE Puebla, Puebla City, Mexico.

Pendahuluan

Oklusi total kronik (CTO) merupakan skenario paling menantang untuk intervensi koroner perkutan (PCI) dan penyakit koroner multivasculer (MVD) sering ditangani secara bertahap dan dalam prosedur yang ditunda. Meskipun transfemoral merupakan salah satu situs akses yang umum, akses transradial (TRA) telah digunakan dengan keberhasilan serupa dalam prosedur[1]. Akses transradial distal (dTRA) sebagai metode standar untuk angiografi koroner (CA) dan intervensi juga digunakan di Amerika Latin. Teknik ini memiliki banyak keuntungan dalam hal meningkatkan kenyamanan pasien, mengurangi perdarahan di situs akses, mempercepat hemostasis, dan mengurangi oklusi arteri radial[2]. MVD dapat ditangani dengan PCI ketika pasien memiliki kondisi yang diperlukan, tidak menderita diabetes, dan pengobatan dilakukan dalam satu prosedur ketika terdapat stabilitas hemodinamik dan penggunaan kontras minimal. Meskipun dTRA telah menunjukkan keuntungan klinis, saat melakukan dTRA pada kasus CTO, terdapat kekhawatiran tentang keamanan dan efektivitasnya karena kompleksitas prosedur yang lebih tinggi dan kebutuhan akan dukungan kateter pemandu yang kuat[1]. Dalam hal ini, introducer berdinding tipis dengan ketahanan puntir yang baik dan lumen internal yang besar akan sangat penting untuk melakukan kasus CTO melalui dTRA.
Dalam artikel ini dibagikan sebuah kasus klinis untuk membahas peran yang dimainkan introducer terkait penanganan kasus CTO melalui dTRA dan mempertahankan manfaat klinis pada saat yang sama.

Kasus yang Dibagikan

Seorang pria berusia 75 tahun dengan hipertensi, nyeri dada saat aktivitas minimal, dan iskemia yang terdeteksi dengan ekokardiografi stres dobutamin dirujuk untuk CA, yang menunjukkan CTO arteri koroner kanan (RCA) proksimal (J-CTO 2 points), dengan kolateral kuat (Rentrop 3) dari arteri desendens anterior (LAD). Selain itu, LAD menunjukkan penyakit difus dan kalsifikasi angiografi berat serta penyakit fokal pada cabang posterolateral (PL). Setelah keputusan konsensus pasien dan tim jantung (SYNTAX score 23 points, SYNTAX II PCI 4 year mortality 5.7%), diputuskan untuk melakukan PCI. Dua hari setelah CA, prosedur dilakukan melalui dTRA bilateral, dengan dua introducer radial 7Fr (Braidin™, APT Medical, Shenzhen) untuk injeksi koroner ganda (Gambar 1A-D).

Melalui anterograde dengan eskalasi guidewire dan predilatasi balon, RCA berhasil direkanalisasi dengan stent eluting everolimus 4.0 x 38 mm yang dipasang secara hati-hati dan optimal pada segmen ostial-proksimalnya. Karena terdapat kondisi stabilitas yang diperlukan setelah CTO-PCI, PCI dilakukan pada LAD dengan dua stent eluting everolimus (3.5x24 mm dan 3.0x28 mm) dengan iFR residual 0.93. Cabang PL, yang memiliki lesi tipe A, ditangani secara konvensional dengan stent eluting everolimus 2.5x24 mm (Gambar 2A-D). Dengan total waktu prosedur 60 menit dan 150 ml kontras yang digunakan.

Hemostasis yang adekuat diperoleh setelah 2 jam penggunaan band pneumatik kontinu yang disesuaikan, tanpa perdarahan. Pulsus radial proksimal dan distal bilateral mudah teraba setelah hemostasis dan pada saat pulang dari rumah sakit keesokan paginya, tanpa komplikasi klinis minor atau mayor atau komplikasi pada situs akses. dTRA bilateral untuk CTO-PCI kompleks yang dilakukan oleh operator transradial berpengalaman adalah layak dan aman, MVD yang ditangani dengan PCI dapat dilakukan secara tidak bertahap ketika terdapat kondisi yang diperlukan dalam prosedur dan keselamatan pasien tidak terpengaruh.

Diskusi

Studi menunjukkan bahwa dTRA dapat menjadi pendekatan yang lebih disukai, karena dapat memberikan keuntungan klinis tertentu. Misalnya, meningkatkan kenyamanan pasien dengan posisi istirahat telapak tangan[3]; mengurangi waktu hemostasis kompresi[4]; melindungi akses hemodialisis arteriovenosa untuk pasien dengan penyakit ginjal kronik; menyimpan situs akses radial untuk prosedur intervensi atau CABG di masa depan, dll.

Secara tradisional, introducer 6Fr umumnya digunakan pada PCI. Penggunaan introducer berukuran lebih besar seperti 7Fr akan menjadi tantangan pada dTRA, terutama untuk kasus CTO. Terkadang harus berkompromi dan memilih menggunakan introducer berukuran lebih kecil karena diameter luar introducer besar dan arteri radial yang kecil dapat menjadi faktor risiko untuk terjadinya oklusi arteri radial atau komplikasi lain[5]. Untuk mengatasinya, studi menemukan bahwa disarankan untuk mengurangi ukuran material dan peralatan PCI, misalnya peralatan berdinding tipis, untuk mengurangi komplikasi perdarahan, waktu hemostasis, dan tingkat oklusi radial[6]. Pada kasus yang dibagikan di atas, digunakan sebagai solusi secara bilateral introducer berdinding tipis, 7Fr Braidin™ (APT Medical, Shenzhen). Introducer terbuat dari dinding tipis dengan jalinan logam, dirancang untuk memberikan ketahanan puntir yang baik dan mencapai dTRA tanpa mengorbankan ukuran lumen internal. Introducer juga mengandung lapisan hidrofilik dan sebuah studi menemukan bahwa spasme radial dapat berkurang setelah menggunakan introducer dengan lapisan hidrofilik[6]. Dengan penggunaan introducer berdinding tipis, PCI berhasil dilakukan pada kasus CTO tanpa komplikasi pada situs akses.

Namun, studi juga menunjukkan bahwa terdapat beberapa tindakan pencegahan saat menggunakan dTRA. Secara umum, waktu punksi melalui dTRA akan lebih lama daripada pendekatan radial konvensional dan pembuluh arteri mungkin lebih berkelok, yang dapat meningkatkan kesulitan dalam memfasilitasi guidewire[7-8].

Kesimpulan

Dengan penggunaan alat yang tepat, dTRA dapat dicapai dan aman pada kasus CTO, sementara manfaat klinis seperti mengurangi kemungkinan komplikasi dan meningkatkan kenyamanan pasien diperoleh. Introducer berdinding tipis akan menjadi langkah pertama untuk PCI dan CA yang berhasil. Dengan pilihan introducer berdinding tipis yang baru, dTRA dapat lebih layak pada kasus CTO dalam praktik sehari-hari.

Gambar 1.- A) Akses transradial distal kanan. B) Akses transradial distal kiri. Kedua introducer radial 7Fr (APT Medical, Shenzhen, China) untuk injeksi koroner ganda. C) Angiografi koroner yang menunjukkan CTO arteri koroner kanan proksimal (J-CTO 2 points), dan arteri desendens anterior dengan penyakit difus dengan kalsifikasi angiografi berat (D).

Gambar 2.- CTO-PCI dan MVD-PCI. Anterograde dengan eskalasi guidewire yang berhasil melewati CTO dalam 10 menit (A), dengan stent eluting everolimus yang ditanamkan pada segmen proksimal arteri koroner kanan (B). Hasil angiografi akhir PCI arteri koroner kanan (C). Hasil angiografi akhir PCI arteri desendens anterior.

Referensi

1. Megaly M, Karatasakis A, Abraham B, Jensen J, Saad M, Omer M, Elbadawi A, Sandoval Y, Shishehbor MH, Banerjee S, Alaswad K. Akses radial versus femoral pada intervensi koroner perkutan oklusi total kronik: tinjauan sistematis dan meta-analisis. Circulation: Cardiovascular Interventions. 2019 Jun;12(6):e007778.
2. Mason PJ, Shah B, Tamis-Holland JE, Bittl JA, Cohen MG, Safirstein J, Drachman DE, Valle JA, Rhodes D, Gilchrist IC, American Heart Association Interventional Cardiovascular Care Committee of the Council on Clinical Cardiology; Council on Cardiovascular and Stroke Nursing; Council on Peripheral Vascular Disease; and Council on Genomic and Precision Medicine. Pembaruan tentang akses arteri radial dan praktik terbaik untuk angiografi dan intervensi koroner transradial pada sindrom koroner akut: pernyataan ilmiah dari American Heart Association. Circulation: Cardiovascular Interventions. 2018 Sep;11(9):e000035.
3. Gasparini GL, Garbo R, Gagnor A, Oreglia J, Mazzarotto P. Pengalaman multicentre prospektif pertama dengan pendekatan transradial distal kiri untuk intervensi oklusi total kronik koroner menggunakan Glidesheath Slender 7 Fr. EuroIntervention: journal of EuroPCR in collaboration with the Working Group on Interventional Cardiology of the European Society of Cardiology. 2019 Mei 20;15(1):126-8.
4. Aoi S, Htun WW, Freeo S, Lee S, Kyaw H, Alfaro V, Coppola J, Pancholy S, Kwan T. Akses arteri transradial distal di anatomical snuffbox untuk angiografi koroner sebagai situs akses alternatif untuk hemostasis yang lebih cepat. Catheterization and Cardiovascular Interventions. 2019 Nov 1;94(5):651-7
5. Aamir S, Mohammed S, Sudhir R. Pendekatan transradial untuk prosedur koroner pada populasi lanjut usia. Journal of geriatric cardiology: JGC. 2016 Sep;13(9):798. 6. Rathore S, Stables RH, Pauriah M, Hakeem A, Mills JD, Palmer ND, Perry RA, Morris JL. Dampak panjang dan lapisan hidrofilik selubung introducer terhadap spasme arteri radial selama intervensi koroner transradial: studi acak. JACC: Cardiovascular Interventions. 2010 Mei;3(5):475-83.
7. Vefalı V, Sarıçam E. Perbandingan akses radial tradisional dan akses radial distal baru untuk kateterisasi jantung. Cardiovascular Revascularization Medicine. 2020 Apr 1;21(4):496-500.
8. Koutouzis M, Kontopodis E, Tassopoulos A, Tsiafoutis I, Katsanou K, Rigatou A, Didagelos M, Andreou K, Lazaris E, Oikonomidis N, Maniotis C. Pendekatan radial distal versus tradisional untuk angiografi koroner. Cardiovascular Revascularization Medicine. 2019 Agu 1;20(8):678-80.