Автор: Héctor Hugo Escutia-Cuevas MD1*
1 Отделение интервенционной кардиологии, региональная больница ISSSTE Пуэбла, город Пуэбла, Мексика.

Введение

Хроническая тотальная окклюзия (ХТО) представляет собой наиболее сложный сценарий для чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ), и многососудистое поражение коронарных артерий (МПКА) часто лечится поэтапно и в отсроченной процедуре. Хотя трансфеморальный доступ является одним из распространенных мест доступа, трансрадиальный доступ (ТРА) использовался с аналогичным успехом в процедурах[1]. Дистальный трансрадиальный доступ (ДТРА) как метод по умолчанию для коронарной ангиографии (КА) и вмешательств также используется в Латинской Америке. Эта техника имеет много преимуществ с точки зрения повышения комфорта пациента, снижения кровотечения в месте доступа, ускорения гемостаза и уменьшения окклюзии лучевой артерии[2]. МПКА может лечиться с помощью ЧКВ, когда у пациента есть необходимые условия, он не страдает диабетом, и лечение проводится в одной процедуре при гемодинамической стабильности и минимальном использовании контраста. Хотя ДТРА продемонстрировал клинические преимущества, при выполнении ДТРА в случаях ХТО существуют опасения относительно его безопасности и эффективности из-за повышенной сложности процедуры и необходимости в мощной поддержке направляющего катетера[1]. В таком случае интродьюсер с тонкой стенкой, хорошей устойчивостью к скручиванию и большим внутренним просветом был бы ключевым для выполнения случаев ХТО через ДТРА.
В этой статье представлен клинический случай для обсуждения роли, которую играет интродьюсер в отношении лечения случаев ХТО через ДТРА и сохранения клинических преимуществ одновременно.

Представленный случай

Мужчина 75 лет с артериальной гипертензией, болью в груди при минимальной нагрузке и ишемией, выявленной с помощью стресс-эхокардиографии с добутамином, был направлен на КА, которая показала ХТО проксимального отдела правой коронарной артерии (ПКА) (J-CTO 2 points), с сильными коллатералями (Rentrop 3) от передней нисходящей артерии (ПНА). Также ПНА выявляется с диффузным поражением и тяжелой ангиографической кальцификацией и фокальным поражением в заднелатеральной ветви (ЗЛВ). После согласованного решения пациента и кардиологической команды (SYNTAX score 23 points, SYNTAX II PCI 4 year mortality 5.7%) было решено выполнить ЧКВ. Через два дня после КА процедура была выполнена с помощью двустороннего ДТРА, с двумя радиальными интродьюсерами 7Fr (Braidin™, APT Medical, Шэньчжэнь) для двойной коронарной инъекции (Рисунок 1A-D).

С помощью антеградного подхода с эскалацией проводника и преддилатаций баллоном ПКА была успешно реканализирована с помощью стента с эверолимусом 4.0 x 38 мм, развернутого осторожно и оптимально в его остиально-проксимальном сегменте. Поскольку после ХТО-ЧКВ были необходимые условия стабильности, ЧКВ выполнено в ПНА с двумя стентами с эверолимусом (3.5x24 мм и 3.0x28 мм) с остаточным iFR 0.93. Ветвь ЗЛВ, которая представляет поражение типа A, была обработана традиционно с помощью стента с эверолимусом 2.5x24 мм (Рисунок 2A-D). С общим временем процедуры 60 минут и использованием 150 мл контраста.

Был достигнут адекватный гемостаз после 2 часов непрерывных адаптированных пневматических манжет, без какого-либо кровотечения. Проксимальные и дистальные лучевые пульсы с обеих сторон были легко пальпируемы после гемостаза и на момент выписки из больницы на следующее утро, без minor или major клинических осложнений или осложнений в месте доступа. Двусторонний ДТРА для сложного ХТО-ЧКВ, выполненный опытными трансрадиальными операторами, осуществим и безопасен, МПКА, леченное с помощью ЧКВ, может быть выполнено не поэтапно, когда есть необходимые условия в процедуре и безопасность пациента не нарушается.

Обсуждение

Исследования показали, что ДТРА может быть предпочтительным подходом, поскольку он может принести определенные клинические преимущества. Например, улучшить комфорт пациента с положением покоя ладони[3]; сократить время компрессионного гемостаза[4]; защитить доступ для артериовенозного гемодиализа у пациентов с хронической болезнью почек; сохранить место радиального доступа для будущих интервенционных процедур или CABG и т.д.

Традиционно интродьюсер 6Fr обычно используется в ЧКВ. Использование интродьюсера большего калибра, такого как 7Fr, было бы вызовом в ДТРА, особенно для случаев ХТО. Иногда приходится идти на компромисс и выбирать использование интродьюсера меньшего калибра, потому что внешний диаметр больших интродьюсеров и маленькая лучевая артерия могут быть факторами риска для развития окклюзии лучевой артерии или других осложнений[5]. Чтобы решить это, исследование показывает, что рекомендуется уменьшить размер материала и оборудования для ЧКВ, например, оборудование с тонкой стенкой, чтобы снизить геморрагические осложнения, время гемостаза и частоту окклюзии лучевой артерии[6]. В представленном выше случае в качестве решения использовались двусторонние интродьюсеры с тонкой стенкой, 7Fr Braidin™ (APT Medical, Шэньчжэнь). Интродьюсер изготовлен из тонкой стенки с плетеной металлической сеткой, он разработан для обеспечения хорошей устойчивости к скручиванию и достижения ДТРА без ущерба для калибра внутреннего просвета. Интродьюсер также содержит гидрофильное покрытие, и исследование показывает, что радиальный спазм может быть уменьшен после использования интродьюсера с гидрофильным покрытием[6]. С использованием интродьюсера с тонкой стенкой ЧКВ было успешно выполнено в случае ХТО без осложнений в месте доступа.

Однако исследования также показали, что существуют некоторые меры предосторожности при использовании ДТРА. В целом, время пункции с помощью ДТРА было бы дольше, чем при обычном радиальном подходе, и артериальные сосуды могут быть более извитыми, что может увеличить сложность облегчения проводника[7-8].

Заключение

С использованием соответствующих инструментов ДТРА достижим и безопасен в случаях ХТО, при этом получаются клинические преимущества, такие как снижение вероятности осложнений и улучшение комфорта пациента. Интродьюсер с тонкой стенкой был бы первым шагом к успешному ЧКВ и КА. С новыми опциями интродьюсера с тонкой стенкой ДТРА может быть более осуществимым в случаях ХТО в обычной практике.

Рисунок 1.- A) Правосторонний дистальный трансрадиальный доступ. B) Левосторонний дистальный трансрадиальный доступ. Оба радиальных интродьюсера 7Fr (APT Medical, Шэньчжэнь, Китай) для двойной коронарной инъекции. C) Коронарная ангиография, показывающая ХТО проксимального отдела правой коронарной артерии (J-CTO 2 points), и передняя нисходящая артерия с диффузным поражением с тяжелой ангиографической кальцификацией (D).

Рисунок 2.- ХТО-ЧКВ и МПКА-ЧКВ. Успешный антеградный подход с эскалацией проводника, пересекающий ХТО за 10 минут (A), со стентом с эверолимусом, имплантированным в проксимальный сегмент правой коронарной артерии (B). Окончательный ангиографический результат ЧКВ правой коронарной артерии (C). Окончательный ангиографический результат ЧКВ передней нисходящей артерии.

Литература

1. Megaly M, Karatasakis A, Abraham B, Jensen J, Saad M, Omer M, Elbadawi A, Sandoval Y, Shishehbor MH, Banerjee S, Alaswad K. Radial versus femoral access in chronic total occlusion percutaneous coronary intervention: a systematic review and meta-analysis. Circulation: Cardiovascular Interventions. 2019 Jun;12(6):e007778.
2. Mason PJ, Shah B, Tamis-Holland JE, Bittl JA, Cohen MG, Safirstein J, Drachman DE, Valle JA, Rhodes D, Gilchrist IC, American Heart Association Interventional Cardiovascular Care Committee of the Council on Clinical Cardiology; Council on Cardiovascular and Stroke Nursing; Council on Peripheral Vascular Disease; and Council on Genomic and Precision Medicine. An update on radial artery access and best practices for transradial coronary angiography and intervention in acute coronary syndrome: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation: Cardiovascular Interventions. 2018 Sep;11(9):e000035.
3. Gasparini GL, Garbo R, Gagnor A, Oreglia J, Mazzarotto P. First prospective multicentre experience with left distal transradial approach for coronary chronic total occlusion interventions using a 7 Fr Glidesheath Slender. EuroIntervention: journal of EuroPCR in collaboration with the Working Group on Interventional Cardiology of the European Society of Cardiology. 2019 May 20;15(1):126-8.
4. Aoi S, Htun WW, Freeo S, Lee S, Kyaw H, Alfaro V, Coppola J, Pancholy S, Kwan T. Distal transradial artery access in the anatomical snuffbox for coronary angiography as an alternative access site for faster hemostasis. Catheterization and Cardiovascular Interventions. 2019 Nov 1;94(5):651-7
5. Aamir S, Mohammed S, Sudhir R. Transradial approach for coronary procedures in the elderly population. Journal of geriatric cardiology: JGC. 2016 Sep;13(9):798. 6. Rathore S, Stables RH, Pauriah M, Hakeem A, Mills JD, Palmer ND, Perry RA, Morris JL. Impact of length and hydrophilic coating of the introducer sheath on radial artery spasm during transradial coronary intervention: a randomized study. JACC: Cardiovascular Interventions. 2010 May;3(5):475-83.
7. Vefalı V, Sarıçam E. The comparison of traditional radial access and novel distal radial access for cardiac catheterization. Cardiovascular Revascularization Medicine. 2020 Apr 1;21(4):496-500.
8. Koutouzis M, Kontopodis E, Tassopoulos A, Tsiafoutis I, Katsanou K, Rigatou A, Didagelos M, Andreou K, Lazaris E, Oikonomidis N, Maniotis C. Distal versus traditional radial approach for coronary angiography. Cardiovascular Revascularization Medicine. 2019 Aug 1;20(8):678-80.