Источник: "Quant Imaging Med Surg 2022;12(2):1641-1646"

Автор: Shang-Xiong Chen, Bin Zhang, Ying-Xue Hao, Hang Xiao
Отделение сосудистой хирургии, Юго-западная больница, Медицинский университет армии, Чунцин, Китай

Введение

Острый мезентериальный ишемия является острым и критическим расстройством, вызванным прерыванием кровоснабжения мезентерия. Из-за скрытого начала и быстрого прогрессирования острого мезентериального ишемия часто ошибочно диагностируется клинически, и прогноз крайне плохой, с общей смертностью от 60 до 80% (1). Ишемия надчревной артерии составляет около 40-50% случаев острой мезентериальной ишемии (2). Источником большинства эмбол является левая сторона сердца, особенно у пациентов с фибрилляцией предсердий. Ранняя диагностика и лечение острой мезентериальной ишемии критичны для прогноза. Задержка в лечении может привести к ишемии и некрозу кишечника. Традиционные методы лечения включают хирургическое вскрытие и удаление тромба. С развитием эндоваскулярных техник катетерная тромболизация и механическая тромболизация с использованием доступа через бедренную или плечевую артерию постепенно заменяют традиционные методы лечения. В последние годы такие процедуры предпринимались через проксимальную лучевую артерию. В 2017 году профессор Киеманеи из Нидерландов выполнил первое в мире перкутанное коронарное вмешательство с использованием доступа через дистальную лучевую артерию в анатомическом коробочке на дорсальной стороне левой руки (3). Предварительные исследования показали, что интервенционное лечение через левый дистальный трансрадиальный доступ в анатомической коробочке связано с более низким риском закупорки лучевой артерии и осложнений кровотечения (4). Не существует отчетов о лечении эмболии надчревной артерии с помощью такого подхода. В настоящей статье была использована механическая атерэктомия Rotarex для лечения случая острой эмболии надчревной артерии через левый дистальный трансрадиальный доступ в анатомической коробочке в нашем центре.

Кейс

73-летняя женщина была госпитализирована из-за болей в животе в течение 20 часов. У неё была анамнез ревматического поражения сердца и мерцательной аритмии, и она не получала антикоагулянтной терапии. Кроме того, у пациентки отмечалась только боль при пальпации вокруг пупка и в нижнем отделе живота, а также отсутствие кишечного шума. Витальные функции были в норме. Электрокардиограмма показала мерцательную аритмию, а компьютерная томография всего живота выявила дефекты наполнения в средней и дистальной частях надчревной артерии (Рисунок 1). Лабораторные тесты показали уровень лейкоцитов 20,44×109/л, нормальный профиль свертываемости крови, а также функцию печени и почек. Консультация общего хирурга подтвердила отсутствие признаков некроза кишечника. После получения информированного согласия пациентка была срочно направлена на экстренное интервенционное хирургическое вмешательство.

Рисунок 1. КТ-ангиография всего живота выявила дефекты наполнения (белая стрелка) в средней и дистальной частях верхней брыжеечной артерии.

Все процедуры случая проводились в соответствии с этическими стандартами институционального исследовательского комитета и Хельсинкской декларации (в редакции 2013 года). У пациента получено письменное информированное согласие на публикацию данного клинического случая и сопроводительных изображений. Копия письменного согласия доступна для рассмотрения редакцией данного журнала.

Пациентка лежала на спине. Левая рука была положена на живот с естественной внутренней ротацией, а левая рука была направлена к правой паховой области пациентки, после чего была проведена дезинфекция. В левую анатомическую табакерку было введено 2 мл лидокаина, и пункционная игла 21 G была введена под углом 35-45 градусов в лучевую ямку, где пульс был наиболее сильным. После успешной пункции медленно был введен J-образный проводник диаметром 0,025 дюйма, и затем был введен 6 French интродьюсер для лучевой артерии (Braidin, APT Medical) (Рисунок 2) после разреза кожи. Была введена 3000 ЕД гепарина. Под руководством проводника-леща катетер ULTIMATE1 4 French (1250 мм) был размещен у устья верхней брыжеечной артерии. Ангиография показала дефект заполнения примерно 5 см в средней и дистальной частях главного ствола верхней брыжеечной артерии, и дистальные артерии были хорошо визуализированы (Рисунок 3). Проводник 0,018 был введен в дистальную ветвь верхней брыжеечной артерии, и 6 French ротационная система для эксцизии Rotarex (1350 мм) была введена вдоль проводника (Рисунок 4). Тромб медленно аспирировался дважды от дистального до проксимального конца. Главный ствол и ветви верхней брыжеечной артерии были хорошо визуализированы на повторных снимках. Очевидного остаточного тромба не наблюдалось, и дистальный кровоток был нормальным (Рисунок 5). 200 мкг нитроглицерина было введено в интродьюсер, который затем был удален, и на 3 часа была наложена давящая повязка. Операция прошла успешно, и пациентка не испытывала заметного дискомфорта. Общее время операции составило 40 минут, и механическая ротационная система для эксцизии Rotarex использовалась около 1 минуты. интродьюсер для лучевой артерии 6 French (Braidin, APT Medical) (Рисунок 2) был введен после разреза кожи. Введено 3000 ЕД гепарина. Под контролем проводника loach был установлен катетер 4 French ULTIMATE1 (1250 мм) в устье верхней брыжеечной артерии. Ангиография выявила дефект наполнения около 5 см в средней и дистальной частях основного ствола верхней брыжеечной артерии, дистальные артерии хорошо визуализировались (Рисунок 3). Проводник 0.018 был введен в дистальную ветвь верхней брыжеечной артерии, и по проводнику была введена система ротационной эксцизии 6 French Rotarex (1350 мм) (Рисунок 4). Тромб медленно аспирировали от дистального к проксимальному концу дважды. Основной ствол и ветви верхней брыжеечной артерии хорошо визуализировались при повторной визуализации. Остаточный тромб не наблюдался, дистальный кровоток был нормальным (Рисунок 5). 200 мкг нитроглицерина было введено в интродьюсер, который затем был удален, и наложена давящая повязка на 3 ч. Операция прошла успешно, пациент не испытывал заметного дискомфорта. Общее время операции составило 40 мин, система механической ротационной эксцизии Rotarex использовалась около 1 мин.

Рисунок 2. Интродьюсер для лучевой артерии 6-French вводится через дистальную лучевую артерию в анатомической табакерке, и принципы процедуры соответствуют таковым при бедренном доступе.

Рисунок 3. Дефект наполнения около 5 см в средней и дистальной частях верхней брыжеечной артерии, дистальные артерии хорошо визуализируются.

Рисунок 4. Система механической ротационной эксцизии Rotarex (белая стрелка) для аспирации тромба.

Рисунок 5. Основной ствол и ветви верхней брыжеечной артерии хорошо визуализировались при повторной ангиографии. Остаточный тромб не наблюдался.

После операции жизненные показатели пациентки были стабильны, и ей была назначена антикоагулянтная терапия эноксапарином натрия (Клексан, Санофи, Париж, Франция; 60 мг, внутривенно, дважды в день), а также антибиотики и парентеральное питание. Давящая повязка на месте пункции была удалена через 3 часа после операции, и на месте пункции не было кровотечения или гематомы. Кожа на кончиках пальцев была тёплой, без признаков ишемических изменений. Через 6 часов после операции пациентка сообщила об уменьшении болей в животе и отсутствии явной болезненности или болей при пальпации всего живота. На 2-й и 4-й день после операции у пациентки наблюдалась перистальтика и нормализация уровня лейкоцитов. Поскольку кровоснабжение кишечника у пациентки быстро улучшилось и симптомы значительно ослабли, изменения уровней лактата и миоглобина не были обнаружены. На 7-й день после операции на ангиографии всего живота верхняя брыжеечная артерия была хорошо визуализирована, и дефектов наполнения не было обнаружено (Рисунок 6). Учитывая анамнез фибрилляции предсердий, интраоперационные данные ангиографии, а также возраст пациентки, была назначена только антикоагулянтная терапия для предотвращения риска кровотечения.

Рисунок 6. После операции верхняя брыжеечная артерия хорошо визуализировалась при повторной полной КТ-ангиографии брюшной полости, дефектов наполнения не выявлено.

Обсуждение

Операция через бедренную артерию или плечевую артерию является основным выбором для лечения острой мезентериальной ишемии. Бедренная артерия все еще остается первым выбором для многих хирургов из-за большого диаметра сосуда, легкости компрессии для остановки кровотечения, анатомической знакомости и зрелого дизайна катетера. Однако существует несколько недостатков, связанных с подходом через бедренную артерию. Проводник и катетер должны быть введены обратно в верхнюю брыжеечную артерию под большим углом, что вызывает трудности или невозможность доставки системы механической тромбэктомии, и могут возникнуть сосудистые осложнения, такие как кровотечение, псевдоаневризма, артериовенозная фистула, забрюшинная гематома и ишемия конечностей. Риск увеличивается у пациентов с ожирением и у тех, кто получал антитромбоцитарную или антикоагулянтную терапию (5). Некоторые ученые сообщили о успешных случаях лечения тромбоза верхней брыжеечной артерии через плечевую артерию. Хотя трудность доставки катетера, вызванная большим углом верхней брыжеечной артерии, решается путем подхода через плечевую артерию, остаются следующие недостатки: (I) в течение всех процедур операции тело оператора может частично подвергаться воздействию радиации; (II) для отведения левой верхней конечности и подхода через левую плечевую артерию оператору приходится менять хирургическое место, оборудование в операционной и операционные привычки; (III) пункция плечевой артерии может вызвать повреждение нерва; (IV) в процессе компрессии могут возникнуть осложнения, такие как псевдоаневризма и кровотечение. Исследователи пытались найти новые сосудистые подходы для уменьшения осложнений пункции и сокращения времени на больничной койке. В последнее время внимание привлекла интервенционная терапия через дистальную лучевую артерию в анатомической табакерке. Во многих исследованиях этот подход был использован для успешного лечения коронарных артерий, висцеральных сосудов и даже артерий нижних конечностей (6). Однако это первый случай выполнения механической тромбэктомии на верхней брыжеечной артерии через левый дистальный трансрадиальный доступ в анатомической табакерке.

Анатомическая табакерка - это треугольная область, образованная сухожилием короткого разгибателя большого пальца, сухожилием длинного разгибателя большого пальца и шиловидным отростком лучевой кости. Основание образовано ладьевидной костью и трапециевидной костью, через которые проходит дистальная лучевая артерия. Проксимальная лучевая артерия легко пальпируется возле шиловидного отростка лучевой кости и является традиционным местом пункции. Лучевая артерия затем делится на поверхностную ладонную артерию (образующую поверхностную ладонную дугу с дистальной локтевой артерией) и дистальную лучевую артерию в анатомической табакерке на тыльной стороне (образующую глубокую ладонную дугу с глубокой ладонной ветвью локтевой артерии). Преимущество пункции дистальной лучевой артерии заключается в том, что даже если лучевая артерия окклюзирована в анатомической табакерке, тромб не разовьется, поскольку прямой кровоток сохраняется в поверхностной ладонной дуге (3). Еще одно преимущество заключается в том, что подход через дистальную лучевую артерию поверхностный и время гемостаза короткое (2-3 часа) (3). Результаты исследования Кока показали, что более 71% пациентов предпочитали хирургический подход через лучевую артерию из-за уменьшения кровотечений и улучшения переносимости после операции (7). Более того, сосудистые осложнения при трансрадиальном подходе менее серьезны, чем при трансфеморальном подходе. По сравнению с трансфеморальным подходом, коронарная ангиография через лучевую артерию связана с уменьшением 30-дневной смертности на 29%, снижением годовой смертности на 17%, уменьшением риска кровотечений на 78% и снижением необходимости в переливании крови на 80% (8-11). По сравнению с традиционным трансрадиальным подходом, подход через дистальную лучевую артерию в анатомической табакерке более удобен для хирургов (принципы процедуры аналогичны подходу через бедренную артерию) и более комфортен для пациентов; частота связанных осложнений также ниже (6).

Поскольку дистальная лучевая артерия в анатомической табакерке меньше, чем проксимальная лучевая артерия, с диаметром 2,0-2,4 мм, трудность пункции увеличивается и требуется более длительный период обучения (3). Пункция дистальной лучевой артерии под ультразвуковым контролем является хорошим выбором для увеличения успешности пункции. Использование ультразвукового контроля позволяет врачам определить анатомическое расположение сосудов. Хотя требуется кривая обучения, этот подход эффективен для дистальной лучевой пункции даже при наличии спазма или непальпируемой дистальной лучевой артерии с гематомой, вызванной предыдущей неудачной пункцией. Следует отметить, что McNamara и др. сообщили о 9 пациентах в период с 1985 по 1995 год, у которых развился спонтанный тромбоз в дистальной лучевой артерии в лучевой ямке, с симптомами ишемии указательного пальца и большого пальца (12). В устном докладе на EuroPCR в 2014 году Кледин сообщил, что частота окклюзии дистальной лучевой артерии среди 656 пациентов составляла 1,5%. Другие осложнения в этой серии включали гематому запястья и предплечья (0,8%), отек (0,2%), онемение (0,6%), артериовенозную фистулу (0,2%), транзиторную ишемическую атаку (0,2%), инсульт (0,2%), аневризму (0,2%) и смерть (0,5%). Важно отметить, что окклюзии в основной лучевой артерии не было обнаружено (13). В общем, тест Аллена необходим перед операцией, и только при отсутствии локтевой артерии мы можем проводить эту операцию.

В настоящее время сложность пункции дистальной лучевой артерии в анатомической табакерке увеличена, период обучения продлен, а диаметр дистальной лучевой артерии относительно мал. Поэтому невозможно установить сосудистый интродьюсер большего диаметра, что приводит к невозможности проведения более сложных процедур, и отсутствие специализированных более длинных инструментов в настоящее время ограничивает широкое клиническое применение этого метода. Однако с развитием технологий и оборудования, а также с повышением безопасности и комфорта операций, вероятно, что интервенционная терапия через дистальную лучевую артерию в анатомической табакерке станет более популярной.

По сравнению с традиционным подходом через бедренную артерию, использование левого дистального трансрадиального подхода в анатомической табакерке не требует ввода проводника и катетера под большим углом для входа в верхнюю брыжеечную артерию, и механическая атэрэктомия с помощью Rotarex может быть выполнена лучше. Это значительно снизит риск работы Rotarex в верхней брыжеечной артерии. Осложнения, такие как псевдоаневризма и кровотечение, вызванные пункцией бедренной и плечевой артерий, были уменьшены. В то же время, развитие левого дистального трансрадиального подхода также ограничивается длительной кривой обучения, отсутствием поддерживающих инструментов и невозможностью установки сосудистых интродьюсеров большего диаметра для более сложных процедур. Однако отсутствуют рандомизированные контролируемые испытания, сравнивающие эффективность и безопасность подхода через дистальную лучевую артерию и традиционного подхода через бедренную артерию, а также отсутствуют результаты долгосрочного наблюдения. Но считается, что подход через дистальную лучевую артерию постепенно станет более популярным как эффективный и безопасный выбор для периферической сосудистой полости.

Литература

Bradbury AW, Brittenden J, McBride K, Ruckley CV. Mesenteric ischaemia: a multidisciplinary approach. Br J Surg 1995;82:1446-59. [Crossref] [PubMed]
Acosta S. Epidemiology of mesenteric vascular disease: clinical implications. Semin Vasc Surg 2010;23:4-8. [Crossref] [PubMed]
Kiemeneij F. Left distal transradial access in the anatomical snuffbox for coronary angiography (ldTRA) and interventions (ldTRI). EuroIntervention 2017;13:851-7. [Crossref] [PubMed]
Liontou C, Kontopodis E, Oikonomidis N, Maniotis C, Tassopoulos A, Tsiafoutis I, Lazaris E, Koutouzis M. Distal Radial Access: A Review Article. Cardiovasc Revasc Med 2020;21:412-6. [Crossref] [PubMed]
Mendiz OA, Fava C, Lev G, Caponi G, Valdivieso L. Transradial Versus Transfemoral Carotid Artery Stenting: A 16-Year Single-Center Experience. J Interv Cardiol 2016;29:588-93. [Crossref] [PubMed]
Ruzsa Z, Csavajda Á, Nemes B, Deák M, Sótonyi P, Bertrand OF, Merkely B. Distal Radial Artery Access for Superficial Femoral Artery Interventions. J Endovasc Ther 2021;28:255-61. [Crossref] [PubMed]
Kok MM, Weernink MGM, von Birgelen C, Fens A, van der Heijden LC, van Til JA. Patient preference for radial versus femoral vascular access for elective coronary procedures: The PREVAS study. Catheter Cardiovasc Interv 2018;91:17-24. [Crossref] [PubMed]
Bertrand OF, Bélisle P, Joyal D, Costerousse O, Rao SV, Jolly SS, Meerkin D, Joseph L. Comparison of transradial and femoral approaches for percutaneous coronary interventions: a systematic review and hierarchical Bayesian meta-analysis. Am Heart J 2012;163:632-48. [Crossref] [PubMed]
Jolly SS, Yusuf S, Cairns J, Niemelä K, Xavier D, Widimsky P, Budaj A, Niemelä M, Valentin V, Lewis BS, Avezum A, Steg PG, Rao SV, Gao P, Afzal R, Joyner CD, Chrolavicius S, Mehta SR. RIVAL trial group. Radial versus femoral access for coronary angiography and intervention in patients with acute coronary syndromes (RIVAL): a randomised, parallel group, multicentre trial. Lancet 2011;377:1409-20. [Crossref] [PubMed]
Valgimigli M, Gagnor A, Calabró P, Frigoli E, Leonardi S, Zaro T, Rubartelli P, Briguori C, Andò G, Repetto A, Limbruno U, Cortese B, Sganzerla P, Lupi A, Galli M, Colangelo S, Ierna S, Ausiello A, Presbitero P, Sardella G, Varbella F, Esposito G, Santarelli A, Tresoldi S, Nazzaro M, Zingarelli A, de Cesare N, Rigattieri S, Tosi P, Palmieri C, Brugaletta S, Rao SV, Heg D, Rothenbühler M, Vranckx P, Jüni P. MATRIX Investigators. Radial versus femoral access in patients with acute coronary syndromes undergoing invasive management: a randomised multicentre trial. Lancet 2015;385:2465-76. [Crossref] [PubMed]
Feldman DN, Swaminathan RV, Kaltenbach LA, Baklanov DV, Kim LK, Wong SC, Minutello RM, Messenger JC, Moussa I, Garratt KN, Piana RN, Hillegass WB, Cohen MG, Gilchrist IC, Rao SV. Adoption of radial access and comparison of outcomes to femoral access in percutaneous coronary intervention: an updated report from the national cardiovascular data registry (2007-2012). Circulation 2013;127:2295-306. [Crossref] [PubMed]
McNamara MG, Butler TE, Sanders WE, Pederson WC. Ischaemia of the index finger and thumb secondary to thrombosis of the radial artery in the anatomical snuffbox. J Hand Surg Br 1998;23:28-32. [Crossref] [PubMed]
Kaledin AL, Kochanov IN, Seletskiĭ SS, Arkharov IV, Burak TIa, Kozlov KL. Peculiarities of arterial access in endovascular surgery in elderly patients. Adv Gerontol 2014;27:115-9. [PubMed]