Sumber: "Quant Imaging Med Surg 2022;12(2):1641-1646"

Penulis: Shang-Xiong Chen, Bin Zhang, Ying-Xue Hao, Hang Xiao
Departemen Bedah Vaskular, Southwest Hospital, Army Medical University, Chongqing, China

Pendahuluan

Ischemia mesenterika akut adalah gangguan akut dan kritis yang disebabkan oleh terhentinya aliran darah mesenterika. Karena awitan yang tersembunyi dan progresi yang cepat dari ischemia mesenterika akut, gangguan ini sering salah didiagnosis secara klinis dan prognosisnya sangat buruk, dengan tingkat mortalitas keseluruhan 60-80% (1). Ischemia arteri mesenterika superior menyumbang sekitar 40-50% dari kasus ischemia mesenterika akut (2). Sumber sebagian besar emboli adalah sisi kiri jantung, terutama pada pasien dengan fibrilasi atrium. Diagnosis dan pengobatan dini ischemia mesenterika akut sangat penting untuk prognosis. Pengobatan yang tertunda dapat mengakibatkan ischemia dan nekrosis usus. Modalitas pengobatan tradisional meliputi insisi bedah dan pengangkatan trombus. Dengan perkembangan teknik endovaskular, trombolisis terarah kateter dan trombolisis mekanik menggunakan akses arteri femoralis atau brakialis secara bertahap menggantikan modalitas pengobatan tradisional. Dalam beberapa tahun terakhir, prosedur semacam itu telah dicoba melalui arteri radialis proksimal. Pada tahun 2017, Profesor Kiemanei dari Belanda melakukan intervensi koroner perkutan pertama di dunia menggunakan akses arteri radialis distal pada anatomical snuffbox di sisi dorsal tangan kiri (3). Eksplorasi awal telah menunjukkan bahwa pengobatan intervensional melalui akses transradial distal kiri pada anatomical snuffbox dikaitkan dengan risiko oklusi arteri radialis dan komplikasi perdarahan yang lebih rendah (4). Tidak ada laporan mengenai pengobatan emboli arteri mesenterika superior akut menggunakan pendekatan ini. Dalam artikel ini, aterektomi mekanik Rotarex digunakan untuk mengobati kasus emboli arteri mesenterika superior akut melalui akses transradial distal kiri pada anatomical snuffbox di pusat kami.

Presentasi kasus

Seorang wanita berusia 73 tahun dirawat di rumah sakit karena nyeri perut selama 20 jam. Dia memiliki riwayat penyakit jantung rematik dan fibrilasi atrium, dan tidak menerima terapi antikoagulan. Tidak ada tanda abdomen lain yang ditemukan kecuali nyeri tekan periumbilikal dan perut bagian bawah serta tidak adanya bising usus. Tanda-tanda vital normal. Elektrokardiogram menunjukkan fibrilasi atrium, dan CT angiography seluruh abdomen menunjukkan defek pengisian di arteri mesenterika superior bagian tengah dan distal (Gambar 1). Pemeriksaan laboratorium menunjukkan jumlah sel darah putih 20,44×109/L, dan profil koagulasi serta fungsi hati dan ginjal normal. Konsultasi dengan ahli bedah umum mengonfirmasi bahwa tidak ada tanda nekrosis usus. Setelah mendapatkan informed consent, pasien menjalani operasi intervensional darurat segera.

Gambar 1 CT angiography seluruh abdomen menunjukkan defek pengisian (panah putih) di bagian tengah dan distal arteri mesenterika superior.

Semua prosedur kasus ini sesuai dengan standar etik komite penelitian institusi dan Deklarasi Helsinki (sebagaimana direvisi pada 2013). Informed consent tertulis diperoleh dari pasien untuk publikasi laporan kasus ini dan gambar yang menyertainya. Salinan persetujuan tertulis tersedia untuk ditinjau oleh kantor editorial jurnal ini.

Pasien berbaring dalam posisi supinasi. Lengan kiri diletakkan di atas abdomen dengan rotasi internal alami, dan tangan kiri ditempatkan ke arah lipatan paha kanan pasien, diikuti dengan desinfeksi. 2 mL lidokain disuntikkan ke anatomical snuff box kiri, dan jarum pungsi 21 G dimasukkan pada sudut 35-45 derajat ke fossa radialis tempat denyut paling kuat. Setelah pungsi berhasil, guide wire berbentuk J 0,25 inci dimasukkan perlahan, dan sheath arteri radialis 6 French (Braidin, APT Medical) (Gambar 2) dimasukkan setelah insisi kulit. 3.000 U heparin diberikan. Di bawah panduan guide wire loach, kateter ULTIMATE1 4 French (1.250 mm) ditempatkan di ostium arteri mesenterika superior. Angiografi menunjukkan defek pengisian sekitar 5 cm di bagian tengah dan distal trunkus utama arteri mesenterika superior, dan arteri distal terlihat dengan baik (Gambar 3). Guide wire 0,018 dimasukkan ke cabang distal arteri mesenterika superior, dan sistem eksisi rotasional Rotarex 6 French (1.350 mm) dimasukkan sepanjang guide wire (Gambar 4). Trombus dihisap perlahan dari distal ke proksimal dua kali. Trunkus utama dan cabang arteri mesenterika superior terlihat dengan baik pada pencitraan ulang. Tidak ada trombus residual yang jelas, dan aliran darah distal normal (Gambar 5). 200 µg Nitrogliserin disuntikkan ke dalam sheath, yang kemudian dilepas, dan perban tekanan diterapkan selama 3 jam. Operasi berhasil dan pasien tidak mengalami ketidaknyamanan yang berarti. Total waktu operasi adalah 40 menit, dan sistem eksisi rotasional mekanik Rotarex digunakan sekitar 1 menit.

Gambar 2 Sheath arteri radialis 6-French dimasukkan melalui arteri radialis distal pada anatomical snuff box dan prinsip prosedurnya konsisten dengan pendekatan arteri femoralis.

Gambar 3 Defek pengisian sekitar 5 cm di arteri mesenterika superior bagian tengah dan distal dan arteri distal terlihat dengan baik.

Gambar 4 Sistem eksisi rotasional mekanik Rotarex (panah putih) untuk penghisapan trombus.

Gambar 5 Trunkus utama dan cabang arteri mesenterika superior terlihat dengan baik pada angiografi ulang. Tidak ada trombus residual yang jelas.

Setelah operasi, tanda-tanda vital pasien stabil, dan dia dirawat dengan terapi antikoagulan enoxaparin sodium (Clexane, Sanofifi, Paris, Prancis; 60 mg, IV, dua kali sehari), serta antibiotik dan nutrisi parenteral. Perban tekanan pada titik pungsi dilepas 3 jam setelah operasi, dan tidak ada perdarahan atau hematoma pada titik pungsi. Kulit di ujung jari hangat, tanpa perubahan iskemik. 6 jam setelah operasi, pasien melaporkan nyeri perut berkurang dan tidak ada nyeri tekan atau nyeri lepas yang jelas di seluruh abdomen. Pada hari ke-2 dan ke-4 setelah operasi, pasien mengeluarkan gas dengan peristaltik, dan jumlah sel darah putih kembali normal. Karena suplai darah usus pasien ini membaik dengan cepat dan gejala mereda secara signifikan, perubahan kadar laktat dan mioglobin tidak dideteksi. Pada hari ke-7 setelah operasi, arteri mesenterika superior terlihat dengan baik pada angiografi seluruh abdomen dan tidak ditemukan defek pengisian (Gambar 6). Berdasarkan riwayat fibrilasi atrium pasien dan temuan angiografi intraoperatif serta usia pasien, terapi antikoagulan saja diberikan untuk menghindari risiko perdarahan.

Gambar 6 Setelah operasi, arteri mesenterika superior terlihat dengan baik pada CT angiography abdomen lengkap ulang dan tidak ditemukan defek pengisian.

Diskusi

Operasi melalui arteri femoralis atau arteri brakialis adalah pilihan utama untuk pengobatan ischemia mesenterika akut. Arteri femoralis masih menjadi pilihan pertama bagi banyak ahli bedah karena diameter pembuluh yang besar, kompresi mudah untuk menghentikan perdarahan, keakraban anatomi dan desain kateter yang matang. Namun, ada beberapa kerugian yang terkait dengan pendekatan arteri femoralis. Guide wire dan kateter diharuskan berbelok kembali ke arteri mesenterika superior pada sudut yang besar, menyebabkan kesulitan atau kegagalan pengiriman sistem trombektomi mekanik, dan komplikasi vaskular seperti perdarahan, pseudoaneurisma, fistula arteriovenosa, hematoma retroperitoneal dan ischemia tungkai dapat muncul. Risiko meningkat untuk pasien obesitas dan mereka yang menerima terapi antiplatelet atau antikoagulan (5). Beberapa sarjana telah melaporkan kasus keberhasilan trombosis arteri mesenterika superior yang diobati melalui pendekatan arteri brakialis. Meskipun kesulitan dalam pengiriman kateter yang disebabkan oleh sudut besar arteri mesenterika superior diatasi oleh pendekatan arteri brakialis, masih ada kerugian di bawah ini: (I) selama seluruh prosedur operasi, tubuh operator mungkin sebagian terpapar radiasi; (II) untuk abduksi lengan atas kiri dan pendekatan arteri brakialis kiri, operator harus mengubah lokasi operasi, peralatan di ruang operasi, dan kebiasaan operasi; (III) Pungsi arteri brakialis dapat menyebabkan cedera saraf; (IV) dalam proses kompresi, komplikasi seperti pseudoaneurisma dan perdarahan dapat terjadi. Peneliti telah mencoba pendekatan vaskular baru untuk mengurangi timbulnya komplikasi pungsi dan mengurangi waktu di tempat tidur. Baru-baru ini, terapi intervensional melalui arteri radialis distal pada anatomical snuff box telah menarik perhatian. Dalam banyak penelitian, pendekatan ini telah digunakan dalam pengobatan yang berhasil pada arteri koroner, pembuluh darah visceral dan bahkan arteri ekstremitas bawah (6). Namun, ini adalah pertama kalinya trombektomi mekanik dilakukan pada arteri mesenterika superior melalui akses transradial distal kiri pada anatomical snuffbox.

Anatomical snuffbox adalah area segitiga yang dibentuk oleh tendon ekstensor pollicis brevis, tendon ekstensor pollicis longus, dan prosesus stiloid radialis. Dasarnya dibentuk oleh tulang skafoid dan tulang trapezium, yang dilalui arteri radialis distal. Arteri radialis proksimal mudah teraba di dekat prosesus stiloid radialis dan merupakan lokasi pungsi tradisional. Arteri radialis kemudian terbagi menjadi arteri palmaris superfisial (membentuk arkus palmaris superfisial dengan arteri ulnaris distal) dan arteri radialis distal pada anatomical snuff box di sisi dorsal (membentuk arkus palmaris profundus dengan cabang palmaris profundus arteri ulnaris). Keuntungan pungsi arteri radialis distal adalah bahkan jika arteri radialis tersumbat pada anatomical snuff box, trombus tidak akan berkembang, karena aliran darah antegrad tetap ada di arkus palmaris superfisial (3). Keuntungan lainnya adalah pendekatan melalui arteri radialis distal bersifat superfisial dan durasi hemostasis singkat (2-3 jam) (3). Hasil penelitian Kok menunjukkan bahwa lebih dari 71% pasien lebih memilih pendekatan bedah melalui arteri radialis karena perdarahan berkurang dan toleransi meningkat setelah operasi (7). Selanjutnya, komplikasi vaskular pendekatan transradial kurang parah dibandingkan dengan yang terkait dengan pendekatan transfemoral. Dibandingkan dengan pendekatan transfemoral, angiografi koroner melalui arteri radialis dikaitkan dengan pengurangan 29% dalam tingkat mortalitas 30 hari, pengurangan 17% dalam tingkat mortalitas 1 tahun, pengurangan 78% dalam risiko komplikasi perdarahan, dan pengurangan 80% dalam transfusi darah (8-11). Dibandingkan dengan pendekatan transradial tradisional, pendekatan arteri radialis distal pada anatomical snuffbox lebih nyaman bagi ahli bedah (prinsip prosedurnya konsisten dengan pendekatan arteri femoralis), dan lebih nyaman bagi pasien; insiden komplikasi terkait juga lebih rendah (6).

Karena arteri radialis distal pada anatomical snuff box lebih kecil daripada arteri radialis proksimal, dengan diameter 2,0-2,4 mm, kesulitan pungsi meningkat dan diperlukan periode pelatihan yang lebih lama (3). Pungsi arteri radialis distal yang dipandu ultrasound adalah pilihan yang baik untuk meningkatkan keberhasilan pungsi. Penggunaan panduan ultrasound memungkinkan dokter mengidentifikasi lokasi anatomi pembuluh. Meskipun diperlukan kurva pembelajaran, pendekatan ini efektif untuk pungsi radialis distal bahkan dengan adanya spasme atau arteri radialis distal yang tidak teraba dengan hematoma yang disebabkan oleh pungsi gagal sebelumnya. Perlu dicatat bahwa McNamara et al. melaporkan 9 pasien antara tahun 1985 dan 1995 yang mengalami trombosis spontan pada arteri radialis distal di fossa radialis, dengan gejala ischemia pada jari telunjuk dan ibu jari (12). Dalam laporan lisan oleh EuroPCR pada tahun 2014, Kaledin melaporkan bahwa insiden oklusi arteri radialis distal di antara 656 pasien yang dirawat adalah 1,5%. Komplikasi lain dalam seri ini termasuk hematoma pergelangan tangan dan lengan bawah (0,8%), edema (0,2%), mati rasa (0,6%), fistula arteriovenosa (0,2%), serangan iskemik transien (0,2%), stroke (0,2%), aneurisma (0,2%) dan kematian (0,5%). Perlu dicatat bahwa tidak ditemukan oklusi pada arteri radialis utama (13). Secara umum, tes Allen diperlukan sebelum operasi, dan hanya ketika arteri ulnaris tidak absen, kita dapat melakukan operasi ini.

Saat ini, kesulitan yang terkait dengan pungsi arteri radialis distal pada anatomical snuff box meningkat, periode pelatihan diperpanjang, dan diameter arteri radialis distal relatif kecil. Oleh karena itu, tidak mungkin untuk memasang sheath vaskular dengan diameter yang lebih besar, yang menyebabkan kegagalan prosedur yang lebih kompleks, dan kurangnya instrumen khusus yang lebih panjang saat ini telah membatasi aplikasi klinis skala besar dari metode ini. Namun, dengan kemajuan teknologi dan peralatan serta peningkatan perhatian terhadap keamanan dan kenyamanan operasi, kemungkinan besar terapi intervensional melalui arteri radialis distal pada anatomical snuff box akan menjadi lebih populer.

Dibandingkan dengan pendekatan arteri femoralis tradisional, menggunakan pendekatan transradial distal kiri pada anatomical snuffbox, guide wire dan kateter tidak perlu berbelok kembali pada sudut besar untuk masuk ke arteri mesenterika superior, dan aterektomi mekanik Rotarex dapat dilakukan dengan lebih baik. Ini akan sangat mengurangi risiko Rotarex beroperasi di arteri mesenterika superior. Komplikasi seperti pseudoaneurisma dan perdarahan yang disebabkan oleh pungsi arteri femoralis dan brakialis berkurang. Pada saat yang sama, pengembangan pendekatan transradial distal kiri juga dibatasi oleh kurva pembelajaran yang panjang, kurangnya instrumen pendukung, dan ketidakmampuan untuk menempatkan sheath vaskular dengan diameter yang lebih besar untuk prosedur yang lebih kompleks. Namun, ada kekurangan uji coba terkontrol acak yang membandingkan efektivitas dan keamanan pendekatan arteri radialis distal dan pendekatan arteri femoralis konvensional, dan hasil tindak lanjut jangka panjang juga tidak ada. Tetapi diyakini bahwa pendekatan radialis distal akan secara bertahap menjadi lebih populer sebagai pilihan yang efektif dan aman untuk rongga vaskular perifer.

Referensi

Bradbury AW, Brittenden J, McBride K, Ruckley CV. Iskemia mesenterika: pendekatan multidisiplin. Br J Surg 1995;82:1446-59. [Crossref] [PubMed]
Acosta S. Epidemiologi penyakit vaskular mesenterika: implikasi klinis. Semin Vasc Surg 2010;23:4-8. [Crossref] [PubMed]
Kiemeneij F. Akses transradial distal kiri di anatomical snuffbox untuk angiografi koroner (ldTRA) dan intervensi (ldTRI). EuroIntervention 2017;13:851-7. [Crossref] [PubMed]
Liontou C, Kontopodis E, Oikonomidis N, Maniotis C, Tassopoulos A, Tsiafoutis I, Lazaris E, Koutouzis M. Akses Radial Distal: Sebuah Artikel Tinjauan. Cardiovasc Revasc Med 2020;21:412-6. [Crossref] [PubMed]
Mendiz OA, Fava C, Lev G, Caponi G, Valdivieso L. Stenting Arteri Karotis Transradial Versus Transfemoral: Pengalaman Satu Pusat 16 Tahun. J Interv Cardiol 2016;29:588-93. [Crossref] [PubMed]
Ruzsa Z, Csavajda Á, Nemes B, Deák M, Sótonyi P, Bertrand OF, Merkely B. Akses Arteri Radial Distal untuk Intervensi Arteri Femoralis Superfisial. J Endovasc Ther 2021;28:255-61. [Crossref] [PubMed]
Kok MM, Weernink MGM, von Birgelen C, Fens A, van der Heijden LC, van Til JA. Preferensi pasien untuk akses vaskular radial versus femoral untuk prosedur koroner elektif: Studi PREVAS. Catheter Cardiovasc Interv 2018;91:17-24. [Crossref] [PubMed]
Bertrand OF, Bélisle P, Joyal D, Costerousse O, Rao SV, Jolly SS, Meerkin D, Joseph L. Perbandingan pendekatan transradial dan femoral untuk intervensi koroner perkutan: tinjauan sistematis dan meta-analisis Bayesian hierarkis. Am Heart J 2012;163:632-48. [Crossref] [PubMed]
Jolly SS, Yusuf S, Cairns J, Niemelä K, Xavier D, Widimsky P, Budaj A, Niemelä M, Valentin V, Lewis BS, Avezum A, Steg PG, Rao SV, Gao P, Afzal R, Joyner CD, Chrolavicius S, Mehta SR. RIVAL trial group. Akses radial versus femoral untuk angiografi dan intervensi koroner pada pasien dengan sindrom koroner akut (RIVAL): uji acak, kelompok paralel, multisenter. Lancet 2011;377:1409-20. [Crossref] [PubMed]
Valgimigli M, Gagnor A, Calabró P, Frigoli E, Leonardi S, Zaro T, Rubartelli P, Briguori C, Andò G, Repetto A, Limbruno U, Cortese B, Sganzerla P, Lupi A, Galli M, Colangelo S, Ierna S, Ausiello A, Presbitero P, Sardella G, Varbella F, Esposito G, Santarelli A, Tresoldi S, Nazzaro M, Zingarelli A, de Cesare N, Rigattieri S, Tosi P, Palmieri C, Brugaletta S, Rao SV, Heg D, Rothenbühler M, Vranckx P, Jüni P. MATRIX Investigators. Akses radial versus femoral pada pasien dengan sindrom koroner akut yang menjalani manajemen invasif: uji acak multisenter. Lancet 2015;385:2465-76. [Crossref] [PubMed]
Feldman DN, Swaminathan RV, Kaltenbach LA, Baklanov DV, Kim LK, Wong SC, Minutello RM, Messenger JC, Moussa I, Garratt KN, Piana RN, Hillegass WB, Cohen MG, Gilchrist IC, Rao SV. Adopsi akses radial dan perbandingan hasil dengan akses femoral pada intervensi koroner perkutan: laporan terbaru dari national cardiovascular data registry (2007-2012). Circulation 2013;127:2295-306. [Crossref] [PubMed]
McNamara MG, Butler TE, Sanders WE, Pederson WC. Iskemia jari telunjuk dan ibu jari sekunder akibat trombosis arteri radial di anatomical snuffbox. J Hand Surg Br 1998;23:28-32. [Crossref] [PubMed]
Kaledin AL, Kochanov IN, Seletskiĭ SS, Arkharov IV, Burak TIa, Kozlov KL. Keistimewaan akses arteri dalam bedah endovaskular pada pasien lanjut usia. Adv Gerontol 2014;27:115-9. [PubMed]