Autor: Héctor Hugo Escutia-Cuevas MD1*
1 Cardiología intervencionista, Hospital Regional ISSSTE Puebla, Ciudad de Puebla, México.

Introducción

La oclusión total crónica (CTO) representa el escenario más desafiante para la intervención coronaria percutánea (PCI) y la enfermedad coronaria multivaso (MCD) a menudo se trata de manera escalonada y en un procedimiento diferido. Aunque el acceso transfemoral es uno de los sitios de acceso comunes, el acceso transradial (TRA) se ha utilizado con un éxito procedimental similar[1]. El acceso transradial distal (dTRA) como abordaje predeterminado para la angiografía coronaria (CAG) y las intervenciones también se utiliza en América Latina. Esta técnica tiene muchas ventajas en términos de mejorar la comodidad del paciente, reducir el sangrado en el sitio de acceso, una hemostasia más rápida y disminuir la oclusión de la arteria radial[2]. La MCD puede tratarse mediante PCI cuando el paciente tiene las condiciones necesarias, no padece diabetes y el tratamiento se lleva a cabo en un solo procedimiento cuando hay estabilidad hemodinámica y el uso de contraste ha sido mínimo. Aunque el dTRA ha mostrado ventajas clínicas, al realizar dTRA en casos de CTO, existen preocupaciones sobre su seguridad y eficacia debido a la mayor complejidad del procedimiento y la necesidad de un fuerte soporte del catéter guía[1]. En tal caso, una vaina de pared delgada con buena resistencia a la torcedura y un lumen interno grande sería crucial para realizar casos de CTO a través del acceso dTRA.
En este artículo se comparte un caso clínico para discutir el papel que desempeña la vaina en el tratamiento de casos de CTO a través del acceso dTRA y mantener al mismo tiempo los beneficios clínicos.

Compartición de caso

Un hombre de 75 años con hipertensión, dolor torácico con esfuerzo mínimo e isquemia detectada con ecocardiografía de estrés con dobutamina fue remitido a CAG, que mostró CTO proximal de la arteria coronaria derecha (RCA) (J-CTO 2 puntos), con fuertes colaterales Rentrop 3 desde la arteria descendente anterior (ADA). Asimismo, se evidencia ADA con enfermedad difusa y calcificación angiográfica severa y enfermedad focal en una rama posterolateral (PL). Tras decisión consensuada por el paciente y el equipo cardiológico (puntuación SYNTAX 23 puntos, mortalidad a 4 años de SYNTAX II PCI 5.7%), se decidió realizar PCI. Dos días después de la CAG basal, el procedimiento se realizó a través de dTRA bilateral, con dos vainas radiales de 7Fr (Braidin™, APT Medical, Shenzhen) para inyección coronaria dual (Figura 1A-D).

Mediante escalada anterógrada de guía y predilataciones con balón, la RCA se recanalizó con éxito, con un stent liberador de everolimus de 4.0 x 38 mm implantado cuidadosa y óptimamente en su segmento ostialproximal. Como existían las condiciones necesarias de estabilidad después de la CTO-PCI, se realiza PCI en la ADA con dos stents liberadores de everolimus (3.5x24mm y 3.0x28mm) con un iFR residual de 0.93. La rama PL, que presentaba una lesión tipo A, se trató de forma convencional con un stent liberador de everolimus de 2.5x24mm (Figura 2A-D). Con un tiempo total de procedimiento de 60 minutos y 150ml de contraste utilizado.

Se obtuvo una hemostasia adecuada después de 2 horas de bandas neumáticas adaptadas continuas, sin ningún sangrado. Los pulsos radiales proximales y distales bilaterales fueron fácilmente palpables después de la hemostasia y al alta hospitalaria a la mañana siguiente, sin ninguna complicación clínica o en el sitio de acceso menor o mayor. El dTRA bilateral para CTO-PCI compleja por operadores transradiales experimentados es factible y seguro, la MCD tratada mediante PCI puede llevarse a cabo de manera no escalonada cuando existen las condiciones necesarias en el procedimiento y no se afecta la seguridad del paciente.

Discusión

Los estudios muestran que el dTRA podría ser un abordaje preferido, ya que podría aportar ciertas ventajas clínicas. Por ejemplo, mejorar la comodidad del paciente dada con una posición de reposo de la palma[3]; acortar el tiempo de compresión para hemostasia[4]; proteger el acceso de hemodiálisis arteriovenosa para pacientes con enfermedad renal crónica; reservar el sitio de acceso radial para futuros procedimientos de CABG o intervención, etc.

Tradicionalmente, el introductor de 6F se usa comúnmente en la intervención coronaria percutánea. El uso de un introductor de mayor tamaño French como 7Fr sería desafiante en dTRA, especialmente para casos de CTO. A veces hay que comprometerse y elegir usar un introductor de menor tamaño French porque el diámetro exterior grande de las vainas y una arteria radial pequeña podrían ser los factores de riesgo para desarrollar oclusión de la arteria radial u otras complicaciones[5]. Para resolver esto, un estudio encuentra que se sugiere reducir el tamaño de los materiales y equipos de intervención coronaria, como los equipos de pared delgada, para reducir las complicaciones hemorrágicas, el tiempo de hemostasia y las tasas de oclusión radial[6]. En el caso compartido anteriormente, se utilizaron vainas introductoras de pared delgada Braidin™ de 7Fr (APT Medical, Shenzhen) como solución de forma bilateral. El introductor está hecho de pared delgada trenzada, está diseñado para proporcionar buena resistencia a la torcedura y lograr el dTRA sin comprometer el tamaño French del lumen interno. La vaina también contiene recubrimiento hidrofílico y un estudio encuentra que el espasmo radial podría reducirse después de usar una vaina con recubrimiento hidrofílico[6]. Con el uso de un introductor de pared delgada, la PCI se realizó con éxito en el caso de CTO sin complicaciones en el sitio de acceso.

Sin embargo, los estudios también muestran que existen algunas precauciones al usar dTRA. En común, el tiempo de punción a través de dTRA sería más largo que el abordaje radial tradicional y los vasos arteriales podrían ser más curvos, lo que puede aumentar la dificultad de facilitar la guía[7-8].

Conclusión

Con el uso de herramientas adecuadas, el dTRA es alcanzable y seguro en casos de CTO, mientras se obtienen los beneficios clínicos como reducir la probabilidad de complicaciones y mejorar la comodidad del paciente. Una vaina introductora de pared delgada sería el primer paso de una PCI y CAG exitosas. Con las nuevas opciones de introductor de pared delgada, el dTRA podría ser más factible en casos de CTO en las prácticas habituales.

Figura 1.- A) Acceso transradial distal derecho. B) Acceso transradial distal izquierdo. Ambos introductores radiales de 7Fr (APT Medical, Shenzhen, China) para inyección coronaria dual. C) Angiografía coronaria que muestra OTC de arteria coronaria derecha proximal (J-CTO 2 points), y arteria descendente anterior con enfermedad difusa con calcificación angiográfica severa (D).

Figura 2.- CTO PCI y MVD PCI. Escalada anterógrada de guía exitosa cruzando a través de la CTO en 10 minutos (A), con stent liberador de everolimus implantado en el segmento proximal de la arteria coronaria derecha (B). Resultado angiográfico final de la PCI de la arteria coronaria derecha (C). Resultado angiográfico final de la PCI de la arteria descendente anterior.

Referencia

1. Megaly M, Karatasakis A, Abraham B, Jensen J, Saad M, Omer M, Elbadawi A, Sandoval Y, Shishehbor MH, Banerjee S, Alaswad K. Radial versus femoral access in chronic total occlusion percutaneous coronary intervention: a systematic review and meta-analysis. Circulation: Cardiovascular Interventions. 2019 Jun;12(6):e007778.
2. Mason PJ, Shah B, Tamis-Holland JE, Bittl JA, Cohen MG, Safirstein J, Drachman DE, Valle JA, Rhodes D, Gilchrist IC, American Heart Association Interventional Cardiovascular Care Committee of the Council on Clinical Cardiology; Council on Cardiovascular and Stroke Nursing; Council on Peripheral Vascular Disease; and Council on Genomic and Precision Medicine. An update on radial artery access and best practices for transradial coronary angiography and intervention in acute coronary syndrome: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation: Cardiovascular Interventions. 2018 Sep;11(9):e000035.
3. Gasparini GL, Garbo R, Gagnor A, Oreglia J, Mazzarotto P. First prospective multicentre experience with left distal transradial approach for coronary chronic total occlusion interventions using a 7 Fr Glidesheath Slender. EuroIntervention: journal of EuroPCR in collaboration with the Working Group on Interventional Cardiology of the European Society of Cardiology. 2019 May 20;15(1):126-8.
4. Aoi S, Htun WW, Freeo S, Lee S, Kyaw H, Alfaro V, Coppola J, Pancholy S, Kwan T. Distal transradial artery access in the anatomical snuffbox for coronary angiography as an alternative access site for faster hemostasis. Catheterization and Cardiovascular Interventions. 2019 Nov 1;94(5):651-7
5. Aamir S, Mohammed S, Sudhir R. Transradial approach for coronary procedures in the elderly population. Journal of geriatric cardiology: JGC. 2016 Sep;13(9):798. 6. Rathore S, Stables RH, Pauriah M, Hakeem A, Mills JD, Palmer ND, Perry RA, Morris JL. Impact of length and hydrophilic coating of the introducer sheath on radial artery spasm during transradial coronary intervention: a randomized study. JACC: Cardiovascular Interventions. 2010 May;3(5):475-83.
7. Vefalı V, Sarıçam E. The comparison of traditional radial access and novel distal radial access for cardiac catheterization. Cardiovascular Revascularization Medicine. 2020 Apr 1;21(4):496-500.
8. Koutouzis M, Kontopodis E, Tassopoulos A, Tsiafoutis I, Katsanou K, Rigatou A, Didagelos M, Andreou K, Lazaris E, Oikonomidis N, Maniotis C. Distal versus traditional radial approach for coronary angiography. Cardiovascular Revascularization Medicine. 2019 Aug 1;20(8):678-80.